气胸
气胸诊断鉴别

诊断

根据临床症状,体征及X线表现,诊断本病并不困难,阻塞性肺气肿并发自发性气胸时,与其原有的症状和体征常易混淆,需借助X线检查作出诊断。

气胸类型(闭合型,开放型及张力型)的诊断,可通过临床表现和胸膜腔内测压来确定。

月经性气胸和妊娠合并气胸需要通过病史询问,以及有关的检查来诊断,月经性气胸的临床特点是:

①病变绝大多数在右侧,国外报道一组37例患者中35例发生在右侧;

②发病与月经周期密切相关,症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内,但绝大多数是在48h时;随着月经周期反复发作;

③非月经期不发病;

④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物,可防止本病的发生;

⑤开胸或剖腹手术,可发现胸腔,膈肌及盆腔有子宫内膜异位,妊娠合并气胸的特点:

①以年轻女性多见;

②自发性气胸随每次妊娠而反复发作;

③非妊娠期不发病。

用常规X线检查方法确定胸膜下肺大疱和肺大疱较困难,胸部平片的诊断率只有20%左右,为进一步明确肺大疱有无,大小及数目,可采用下列检查方法:

1.胸膜腔内气体成分压力的测定 有助于鉴别破裂口是否闭合,通常抽出胸膜腔内气体作分析,若 PO2>6.67kPa(50mmHg),PCO2<5.33kPa(40mmHg),应怀疑有持续存在的支气管胸膜瘘;反 之,PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg),则提示支气管胸膜瘘大致已愈合,钱氏等对107例自发性气胸患者的胸腔气体进行分析,证实闭合性气胸的胸腔内 PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg),而其PCO2/PO2均>1,开放性气胸患者 因有支气管胸膜瘘的持续存在,胸腔内气体与肺泡气体有交通,故PO2常>13.33kPa(100mmHg),而 PCO2<5.33kPa(40mmHg),其PCO2/PO2均<1,张力性气胸患者因气体不断进入胸膜腔,因此,PO2 常>5.33kPa(40mmHg),PCO2<5.33kPa(40mmHg),若患者PaCO2较高时,则胸膜腔内气体的PCO2也相应 增高,其PCO2/PO2比值必然>0.4,但<1,因此,联合应用胸腔气体PO2,PCO2及PCO2/PO2比值3项指标,对判断气胸类 型有较重要意义。

2.胸膜腔造影 是将造影剂注入胸膜腔,在X线下观察胸膜腔内解剖结构关系和相应肺脏病部位的一项特殊诊断技术,有助于对胸膜病变的诊断和鉴别诊断。

(1)方法:术前作局部麻醉药物和碘造影剂过敏试验,无气胸者,用人工气胸箱或针筒向胸膜腔内注入300~500ml空气,在有气胸的基础上,用 60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20~80ml,或76%uragrafin(含泛影钠和泛影葡钠)40~60ml,其中加入2%利多卡因5ml充分混 合,肯定造影剂中无气泡之后,经气胸针缓慢注入胸膜腔,然后让患者卧位转动360°体位,使造影剂均匀分布整个胸膜腔,随后于X线透视下对不同体位时的胸 膜腔进行观察,并分别摄片,透视下的观察体位包括:

①仰卧位:头高位,水平位,头低位;

②俯卧位:头高位,水平位,头低位;

③立位:左,右前斜及侧卧位,摄病灶处造影剂的附着像。

(2)结果:1990年国内俞氏等对25例自发性气胸患者做胸膜腔造影,显示肺大疱的诊断率达100%;造影表现为囊状透亮或囊状膨出的图像,呈类 圆形,直径为0.5~10cm,单个或多个聚集呈丛状,葡萄串状,而普通X线对自发性气胸肺大疱的诊断率仅12%~20%,刘氏等对17例自发性气胸患者 行胸膜腔造影,发现肺大疱11例,单纯胸膜粘连1例,粘连并肺大疱2例,肺大疱并少量胸腔积液2例,气胸破裂口气泡征1例,肺大疱跳动征2例,并确定了病 变的部位,国外报道22例特发性气胸患者,经胸部平片只发现6例有胸膜下肺大疱或肺大疱,有10例可疑,但用本法检查,22例均证实有胸膜下肺大疱和肺大 疱存在。

(3)不良反应:此法不良反应较少,少数病例有轻微胸痛,部分患者有轻至中度的发热,一般对症处理可减轻,注入到胸膜腔内的造影剂,大多于3~6天由尿中排出。

3.吸入放射性核素诊断自发性气胸漏气口法 1991年徐氏等报道用针刺或手术的方法对9条家犬制成人工气胸模型,超声雾化吸入99mTc-植酸钠气溶胶,然后用GCA90β-γ照相机进行肺扫 描,2条闭合性气胸犬显示气胸侧肺影缩小,胸腔内有新月形放射性缺损,7条交通性气胸犬,共13个漏气口全部显示,且与肺脏标本破裂口相吻合,本法仍在实 验研究阶段,具有非损伤性检查的优点,有待进一步研究和临床应用。

4.胸腔镜检查术 是诊治胸膜疾病的重要手段,为寻找自发性气胸的病因,指导选择合理的治疗方法,以胸腔镜检最为理想,一般在局部麻醉下用单插孔式胸腔镜直接仔细全面地检查 胸膜腔,对病灶可摄像或活检,或喷入药物以及手术治疗,胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90%以上,Weissberg对200例持续性或复发性气胸 患者用胸腔镜作胸膜腔检查,发现65%为胸膜下肺大疱或肺大疱,15%因粘连阻止了肺复张,10%肺不能复张的原因是肺纤维化,肺部炎症,阻塞性肺不张以及胸膜增厚(长 期固定的气胸所致),10%未发现异常,国外报道21例自发性气胸患者,经胸腔镜检查发现单个肺大疱6例,多发性肺大疱9例;镜检阴性者2例,开胸术后发 现1个肺大疱;另外4例分别诊断为结核病,Marfan综合征,恶性组织细胞病以及月经性气胸,国内某医院对50例自发性气胸患者作胸腔镜检查;发现胸膜 下肺大疱或肺大疱35例,粘连阻止肺复张10例;直视下活检13例,显示非特异性炎症12例和结核病1例,总的诊断率达92%,本检查方法简便,安全,诊 断率高,治疗效果好,术后并发症为短暂发热和皮下气肿,并且发生率低,尚能根据胸腔镜检查结果对自发性气胸进行分级,以便指导治疗。

鉴别诊断

1.气胸 ,尤其是局限性或包裹性气胸应与巨型肺大疱鉴别:两者在症状,体征和X线胸片上均类似,但仔细检查,确有不同点:

①巨型肺大疱病史长,症状较慢发生;而气胸病史短,症状往往突然发生。

②肺大疱气腔呈圆形或卵圆形,位于肺野内,而气胸为带状气影,位于胸部外带胸膜腔内。

③肺上部大泡可见基底缘向下凹陷,下缘下外方肺组织向上伸延,而上胸部包裹性气胸其外下方气影向外下方倾斜。

④肺大疱若在下叶,则肋膈角圆钝,贴近胸壁处可见到被挤压的肺组织和(或)胸膜,气腔内无液平面,而气胸患者肋膈角可见到液平面;

⑤经较长时间观察,肺大疱大小很少变化,而气胸形态则随时日而变小,最后消失。

2.气胸应与心肌梗死,肺梗死,隔疝,支气管哮喘,支气管肺囊肿及膈疝,慢性阻塞性肺气肿等疾病鉴别:根据病史,症状,体征,结合胸部X线,心电图及有关检查可以作出鉴别。