乙肝
乙肝诊断鉴别

诊断

根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查,对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。

一、病原学诊断

因无症状HBsAg携带者较多,这些人再感染甲,丙,丁,戊型肝炎病毒或其他肝炎时,由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎,所以确定诊断时应慎重。

二、急性乙型肝炎的诊断依据

①HBsAg阳性;②HBeAg阳性;③抗-HBcIgM阳性,高滴度(≥1:1000);④HBV-DNA阳性。

HBV感染的特点为临床表现多样化,潜伏期较长(约45~160日,平均60~90日)。

1.急性乙型肝炎

起病较甲型肝炎缓慢。

(1)黄疸型:临床可分为黄疸前期,黄疸期与恢复期,整个病程2~4个月,多数在黄疸前期具有胃肠道症状,如厌油,食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,乏力等,部分患者有低热或伴血清病样症状,如关节痛,荨麻疹,血管神经性水肿,皮疹等,较甲型肝炎常见,其病程进展和转归与甲型肝炎相似,但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。

(2)无黄疸型:临床症状轻或无症状,大多数在查体或检查其他病时发现,有单项ALT升高,易转为慢性。

2.淤胆型

与甲型肝炎相同,表现为较长期的肝内梗阻性黄疸,而胃肠道症状较轻,肝脏肿大,肝内梗阻性黄疸的检查结果,持续数月。

3.慢性乙型肝炎

病程超过6个月。

(1)慢性迁延性肝炎(慢迁肝)临床症状轻,无黄疸或轻度黄疸,肝脏轻度肿大,脾脏一般触不到,肝功能损害轻,多项式表现为单项ALT波动,麝浊及血浆蛋白无明显异常,一般无肝外表现。

(2)慢性活动性肝炎(慢活肝)临床症状较重,持续或反复出现,体征明显,如肝病面容,蜘蛛痣,肝掌,可有不同程度的黄疸,肝脏肿大,质地中等硬,多数脾肿大,肝功能损害显著,ALT持续或反复升高,麝浊明显异常,血浆球蛋白升高,A/G比例降低或倒置,部分患者有肝外表现,如关节炎,肾炎,干燥综合征及结节性动脉炎等,自身抗体检测如抗核抗体,抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性,也可见到无黄疸者及非典型者,虽然病史较短,症状轻,但具有慢性肝病体征及肝功能损害;或似慢性迁延性肝炎,但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。

近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展,现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种:①HBeAg阳性慢性肝炎 (典型慢性乙型肝炎)由HBV野型株感染所致,其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段,符合既往的看法,HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃,血清中HBV-DNA阳性,肝功能损害且有肝组织的病理变化,当HBeAg转阴,抗-HBe转阳,代表HBV复制减弱或停止,血清中HBV- DNA转阴,肝功能恢复正常,肝组织病变改善,②抗-HBe阳性慢性肝炎(非典型慢性乙型肝炎)认为由HBV前C基因突变株感染所致,其血清中HBeAg 阴性,抗-HBe阳性,体内HBV-DNA仍进行复制,肝脏显示进展的严重病变,易发展为重型肝炎,肝硬化及肝细胞癌。

4.重型乙型肝炎

(1)急性重型肝炎(暴发性肝炎):起病似急性黄疸型肝炎,但有高度乏力显著消化道症状,如严重食欲不振,频繁恶心,呕吐,腹胀,于发病后10日内出现肝性脑病,多数于病后3~5日首先出现兴奋,欣快,多语,性格行为反常,白天嗜睡夜间不眠,日夜倒错,视物不清,步履不稳等,定向力及计算力出现障碍,进一步发展为兴奋,狂躁尖声喊叫,病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症,如血压增高,球结膜水肿,甚至两侧瞳孔不等大,出现脑疝,因此预防和积极治疗脑水肿,防止脑疝,对抢救患者有重要意义,黄疸出现后迅速加深,肝浊音区缩小及明显出血倾向,一般无腹水或晚期出现,常于3内死于脑疝,出血等并发症。

(2)亚急性重型肝炎:起病与一般急性黄疸型肝炎相同,于发病后10日以后病情加重,表现为高度乏力,腹胀,不思饮食,黄疸逐日加深,明显出血倾向为特点,至后期出现肝肾综合征和肝性脑病,病程为数周至数月,本型易发展为坏死后性肝硬化,也可有起病后以肝性脑病为首发症状,只是病史超过期10日,其他均似急性重型肝炎。

(4)无症状HBsAg携带者:大多数无症状,于体检时发现HBsAg阳性,肝功能正常或部分有单项ALT升高,体征较少。

老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢,自觉症状轻与病情严重程度不一致,恢复慢,易慢性化,以重型肝炎及慢活肝发病率较高,其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。

鉴别诊断

1.药物性肝炎

特点为:①既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼,利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现,长期服用双醋酚丁,甲基多巴等可致慢活肝,氯丙嗪,甲基睾丸素,砷,锑剂,酮康唑等可致淤胆型肝炎。②临床症状轻,单项ALT升高,嗜酸性粒细胞增高。③停药后症状逐渐好ALT恢复正常。

2.胆石

既往有胆绞痛史,高热寒战,右上腹痛,莫非征(Murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。

3.原发性胆法性肝硬化

特点为①中年女性多见。②黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,ALP显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性。③肝功能损害较轻。④乙肝标志物阴性。

4.肝豆状核变性(Wilson病)

常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(K-F环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

5.妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期,临床特点有:①发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎。②虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性,国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考。③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,ALT升高,但麝浊常正常。④B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查,病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。

6.肝外梗阻性黄疸

胰腺癌,总胆管癌慢性胰腺炎等需鉴别。

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