腹泻
疾病常识
诊断方法
治疗方案
腹泻诊断鉴别

诊断

多数急性或慢性腹泻患者只需根据病史,体征及必要的实验室检查,如粪便常规及培养等即可明确诊断,当一般常规检查后仍不能作出诊断时,应考虑作进一 步检查,但由于可供检查的项目甚多,故必须结合每例患者腹泻的特点而作出选择,例如,当判断患者腹泻系小肠疾病所致的可能性大时,应选择对小肠疾病诊断有 帮助的检查;如考虑腹泻是大肠疾病所致,则应选择对大肠疾病诊断有帮助的检查。

1.病史与临床表现:(1)年龄、性别 例如,乳糖酶缺乏和先天性氯泻多从儿童期起病,功能性腹泻、溃疡性肠结核和炎症性肠病多见于青壮年,而结肠癌多见于男性老年人,甲状腺功能亢进症多见于女性。(2)起病与病程 起病急剧伴有发热、腹泻次数频繁者应多考虑肠道感染。炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征和结肠憩室炎等病引起的腹泻,可长达数年至数十年之久,且常呈间歇性发作。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。集体起病见于食物中毒。如长期应用抗生素者应考虑伪膜性肠炎。(3与腹痛性质 病变位于直肠和(或)乙状结肠的患者多有便意频繁和里急后重,每次排粪量少,有时只排出少量气体和粘液,粪色较深,多呈胶冻状,可混有血液。如有腹痛,多为持续性,位于下腹和左下腹,便后可稍减轻。小肠病变的腹泻无里急后重,粪便稀烂呈液状,色较淡;慢性胰腺炎和小肠吸收不良者,粪便呈油腻状,多泡沫,含食物残渣,有恶臭。霍乱所致腹泻呈米泔水样。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻,每日排便不过数次,粪便常带脓血。肠结核和肠易激综合征常有腹泻与便秘交替现象。肠易激综合征的功能性腹泻多在清晨起床后和早餐后发生,每日2-3次,粪便有时含大量脓液。影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。(4)其他症状和腹部体征 慢性腹泻伴发热时,要考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核。显著消瘦和(或)营养不良要考虑引起小肠吸收不良的各种疾病。,胃肠道癌和甲状腺功能亢进症。有关节症状的要考虑溃疡性结肠炎、克罗恩病、Whipple病。腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除Zollinger-Ellison综合征。腹块常提示肿瘤或炎性病变,炎性块物的质地一般比肿瘤软,但压痛较显著。腹部显著压痛常见于结肠炎。结肠憩室炎、克罗恩病和阑尾脓肿等。部分性肠梗阻时常有肠鸣音亢进。直肠指检对直肠的病变,如直肠癌,溃疡性直肠炎,直肠息肉等病变的诊断极有价值,对大便伴有黏液,脓血者,直肠指检应列为首选的常规检查,在检查病因不明的慢性腹泻患者时不可省略。

2. 实验室检查 (1)常规化验 血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因最重要步骤,可发现出血、吞噬细胞、白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物,如弯曲杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、艰难梭菌等。通常水样便培养不易获得阳性结果。此外,耶尔森菌属、邻单胞菌属、肠出血性大肠杆菌属O157:H7、气单胞菌属及非霍乱弧菌属等因不予常规检查而易漏诊。但应强调粪便化验时粪便取材要新鲜,送检应及时,否则会影响诊断,此外,如一次培养阴性时,不能轻易否定感染性腹泻,还应多次送粪便培养,有时会获得阳性结果。(2)胰腺外分泌功能试验如怀疑腹泻是胰腺疾病所致时,应进行胰腺外分泌功能试验,如试餐试验(Lundh试验),苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。(3)小肠吸收功能试验。(4)呼气试验 多为14C-三酰甘油呼气试验,脂肪吸收不良者口服14C标记的三酰甘油后,由肺内呼出的14C标记的CO2减少,而粪中14C标记的CO2排出量增多,近年来开展较多的13C呼气试验可观察糖类的吸收情况,对乳糖吸收不良亦有重要的诊断价值,此外还有14C甘氨酸呼气试验等方法。

3.影像学检查 (1)X线检查:钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态,蠕动情况等,对小肠吸收不良,肠结核,克罗恩病,溃疡性结肠炎,淋巴瘤,结肠癌等有重要诊断价值。(2)B超,CT或MRI检查:可观察肝脏,胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变,对肠道肿瘤性病变也可提供依据,因此,B超,CT及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。(3)结肠镜检查:结肠镜检查对回肠末端病变,如肠结核,克罗恩病,其他溃疡性病变以及大肠病变,如溃疡性结肠炎,结肠,直肠息肉及癌肿,慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值。(4)逆行胰胆管造影检查:对胆道及胰腺的病变有重要诊断价值。(5)小肠镜检查:虽然小肠镜检查未能普遍开展(新型小肠镜即将问世),但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义,小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况,活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等。(6)小肠粘膜活组织检查 某些寄生虫,如贾第虫属、类圆线虫属等感染大便中难以检测到病原菌,弥漫性小肠粘膜病变,如热带性口炎腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤等,可经口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮助诊断。(7)血清胃肠道激素与化学物质测定。

鉴别诊断

1.急性腹泻

(1)急性细菌性痢疾:急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因,主要在夏秋季发病,可行成大,小流行,潜伏期多为1~2天,长可达7天,患者常以畏寒,发热和不适感急骤起病,有腹痛,腹泻,排便每天10余次至数十次,常伴里急后重,恶心,呕吐与脱水,粪便在病初可为水样,以后排出脓血便或黏液血便,镜检可见大量红,白细胞,粪便培养可培养出痢疾杆菌。

中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大,体质衰弱,营养不良者,中毒型菌痢有时以高热,抽搐等毒血症症状为主要表现,需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。

急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别,鉴别要点有:

①阿米巴性痢疾多为散发,常无发热,一般无里急后重。

②排便情况,较急性痢疾次数少,量较多,常呈果酱样。

③腹部压痛较轻,多在右下腹。

④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。

(2)沙门菌属性食物中毒:沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。

①常由于食物(肉类,蛋类,鱼类)污染而暴发。

②往往同席多人或在集体食堂中多人发病,致病菌以肠炎,鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见,潜伏期一般为8~24h。

③表现为急性胃肠炎,常伴畏寒,发热等全身性感染的症状,早期可有菌血症,可伴有腹绞痛,胀气,恶心,呕吐等症状,偶有里急后重。

④腹泻水样便,深黄色或带绿色,有恶臭,每天数次至十数次,粪便混有未消化的食物及少量黏液,偶带脓血。

霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染,患者均有剧烈的呕吐与腹泻,体温初升高,随即下降,常出现严重的脱水,电解质紊乱,肌肉痉挛,少尿或无尿,如抢救不及时,可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡,与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。

(3)病毒性胃肠炎:病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性,无菌性腹泻,临床特点是高度传染性和极低的病死率,有轻度的发热,不适感,恶心,呕吐与稀便等症状。

主要诊断依据有:

①夏季流行,高度传染。

②临床症状和体征较轻,病程有自限性。

③除外其他细胞所致的腹泻。

④粪便中可分离出轮状病毒。

(4)霍乱与副霍乱:副霍乱系由Eltor弧菌引起,流行特点与霍乱不同,多为地方性流行,也可散发或呈跳跃式,此菌的培养特点,临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。

①霍乱的临床特点:

A.潜伏期一般为2~3天,也可短至数小时或长达6天之久。

B.发病急骤,呕吐与腹泻剧烈,呕吐为喷射性,反复不止,粪便及呕吐物为米泔水样,排便量大而无粪质。

C.严重的脱水,可致周围循环衰竭,血压下降出现休克,严重者可有高热,少尿,无尿,肾衰竭死亡。

D.常伴肌肉痉挛,尤其是腓肠肌及腹肌为明显。

②诊断依据:

A.流行病学特点。

B.典型的临床表现。

C.特殊的细菌学检查与血清学检查。

(5)假膜性肠炎:假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖,产生大量毒素引起,从患者粪便中可检出假膜,假膜外观多呈半透明物质,蛋清样,肉眼较难辨认,将其放入10%甲醛溶液中,则外观较清楚。

①临床特点:腹水样便,重症者混有假膜,每天腹泻数次至数十次,很少为脓血便,多有诱因,如大手术后,大面积烧伤,严重感染,应用广谱抗生素等。

②诊断依据:

A.有诱发因素。

B.粪便中有假膜。

C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌,或检出此菌的毒素。

(6)血吸虫病:早期血吸虫病中,84.6%有腹泻,可为单纯性腹泻,大便稀溏或水样,也有的为痢疾样腹泻,腹泻大多为持续性,少数为间歇性,病程长短不一。

诊断要点:

①与疫水接触史。

②粪便毛蚴孵化法阳性。

③肠镜黏膜活组织检查,发现血吸虫卵即可确诊。

2.慢性腹泻

(1)慢性细菌性痢疾:慢性细菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治疗不当演变而成,细菌学分析,近10多年来国内志贺型菌痢逐渐减少,而弗氏型与宋氏型相对增多,弗氏型易于演变为慢性。

慢性菌痢的临床特点,根据临床表现可将其区分为下列3型:

①慢性隐匿型:患者过去有急性菌痢史,已隔两个月以上无症状,但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。

②慢性迁延型:患者可有不同程度的腹部症状,如腹痛,腹胀,长期腹泻或腹泻便秘交替出现,粪便间歇地或经常地带有黏液或脓血,左下腹压痛,乙状结肠变粗变厚易触及,患者常有营养不良,体重减轻与乏力。

③慢性型急性发作:患者在慢性过程中,因某种原因,如受凉,饮食失调激惹而急性发作,腹痛与腹泻加重,便脓血,里急后重,可伴有发热,临床与急性菌痢相似。

慢性菌痢主要诊断依据:

①过去急性痢疾史

②粪便外观呈黏液性,黏液血便或脓血便,镜检可见红细胞及白细胞

③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果,多次培养可提高阳性结果,标本越新鲜阳性率越高。

粪便的性质与阳性率关系甚大,一般的规律是:脓血样便>血性黏液便>黏液便>成形便。

与慢性阿米巴性痢疾鉴别,主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴,或抗阿米巴治疗有效。

与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。

(2)溃疡型肠结核:肠结核多见于20~40岁的女性,多数有肠外结核,以肺结核居多,可有消化不良症状,在急性进展期可有毒血症症状,如发热,盗汗,腹痛,腹泻,体力减退,消瘦等,排便每天3~4次,多在餐后发作,粪便呈糊状或水样便,一般无脓血便。

主要诊断依据:

①有结核中毒症状。

②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织。

③抗结核治疗有效。

此外,肠外结核病史有一定参考价值。

(3)肠道菌群失调:在正常大便菌谱中,常住菌占90%以上,其中大肠埃希杆菌和肠球菌各占一半,过路菌不超过10%,芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌,但数量不超过总菌数的10%,如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上),则引起菌群失调,临床上出现腹泻,双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。

主要诊断依据:

①多有诱发因素,如体质衰弱,应用广谱抗生素等;

②大便菌谱分析;

③调节菌群治疗有效。

(4)大肠癌:大肠癌多在中年以上,排便习惯改变,便秘或腹泻或便秘腹泻交替,便血等。

主要诊断依据:

①近期内出现持续性腹部不适,隐痛,胀气等。

②排便习惯改变。

③不明原因的贫血,乏力或体重减轻。

④结肠部位触及肿块。

⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变,肠镜下活组织检查可确诊。

直肠癌,肛门指检可触及肿物。

(5)溃疡性结肠炎:本病在我国发病较低,临床症状一般较轻,有严重并发症者少见。

①发病以20~40岁最多,腹泻常为早期症状,反复发作,经久不愈,排便每天3~4次,重者每天可达10余次,多伴里急后重,约半数患者有腹泻便秘交替,受凉及饮食失调常为诱因,发作期粪便呈水样或糊状,多数为黏液血便或脓血便,重症患者常有肠外表现,如关节炎,虹膜炎,结节性红斑等,部分患者肝脾肿大。

②X线检查:一般不用于活动期重症患者,钡灌肠X线征有:

A.肠管变细,结肠袋消失,肠管缩短。

B.管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样。

C.肠腔内有小龛影或龛状存钡区。

D.肠腔内有颗粒状充盈缺损,为假息肉。

③肠镜检查所见:

A.肠黏膜充血,水肿,质地变脆,触之易出血。

B.黏膜呈颗粒感,失去光泽,粗糙不平。

C.溃疡大多表浅,多发,大小形态不一,溃疡表面有白色渗出物,也可为血性黏液。

D.假息肉或炎性息肉形状多样,有蒂或无蒂,有时出现桥样增生。

④诊断依据:1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会,根据国际的诊断标准,结合我国的情况,提出了对溃疡性结肠炎的试行标准:

A.诊断本病须先排除菌痢,阿米巴性结肠炎,血吸虫病,肠结核,克罗恩病放射性肠炎等。

B.具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项。

C.临床症状不典型,但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实。

(6)克罗恩病:克罗恩(Crohn)病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病,可发生在消化道的任何部位,主要侵犯回肠末端,青壮年好发,北京统计平均年龄为35岁,慢性发病,反复发作。

①常见的症状:腹痛,位于右下腹或脐周,可有腹泻,或腹泻便秘交替出现,粪便可有脓血,发热,体重减轻也常见。

②常见的并发症:有消化道出血,瘘管形成,肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿肠梗阻等。

③X线征有:

A.病变呈节段性分布。

B.可有裂隙状溃疡,肠管边缘有较深的毛刺。

C.假息肉呈颗粒状充盈缺损。

D.鹅卵石样改变。

E.肠管可有多发性狭窄。

④肠镜所见:病变呈跳跃式,溃疡深而不规则或为纵行溃疡,可有假息肉形成,组织活检为非干酪样肉芽肿。

⑤诊断依据:

A.临床症状典型者均应考虑本病。

B.典型的X线表现。

C.肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变。

D.病理组织学检查。

Crohn病与肠结核鉴别较困难,特别是增殖型肠结核,如临床上不易鉴别,可通过肠镜进行活组织检查,也可进行试验治疗,必要时剖腹检查。

(7)胰源性吸收不良:胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的肠消化和吸收不良所致,常表现为脂肪泻,多见于慢性胰腺炎胰腺癌的晚期。

胰源性吸收不良的诊断须根据下列1项或多项进行诊断。

①患者有脂肪泻与肉质泻,胰腺消化功能试验证明脂肪,肌肉与淀粉的消化均有障碍。

②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶

③胰泌素兴奋试验时,胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

④131T-油酸试验正常,而131T-甘油酸酯试验粪便放射性排量增加(正常0%~4%)。

⑤给胰酶替代治疗,能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。

(8)肠易激综合征:肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病,表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常,临床上常有腹泻,便秘,腹痛等症状,发病多与精神因素有关。

诊断依据:

①临床上有腹泻,便秘,腹痛等症。

②无消瘦,发热或腹泻的阳性体征。

③粪便检查无阳性发现。

④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变。

如能排除慢性菌痢,炎性肠病,结肠癌等即可诊断。

咨询在线医生我要提问